ناموفق بودن سیاست‌های کنترل اپیدمی کووید-۱۹/کرونا چگونه تهران را فتح کرد

سلامت نیوز:نتایج یک پروژه تحقیقاتی که به سفارش کمیته سلامت شورای اسلامی شهر تهران و توسط مرکز مطالعات شهرداری تهران انجام شده و مجری آن دکتر حمید سوری، استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است وحکایت از ناموفق بودن سیاست های اجرایی در کنترل اپیدمی کووید-19 دارد و جزئیات تازه ای از چگونگی شیوع کرونا را در تهران نشان می دهد. به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه همشهری ،این مطالعه، مربوط به 14فروردین تا 14تیر، که جزئیات شیوع ویروس و نقشه حرکت آن را در تهران بررسی کرده، برای نخستین بار منتشر می شود و نشان می دهد که 3منطقه 4، 6 و 19 بیشترین موارد ابتلا را داشته اند. بیشترین علت ابتلای افراد به دلیل مراجعه به مراکز درمانی بوده و شایع ترین بیماری زمینه ای در افراد مورد مطالعه، بیماری های قلبی-عروقی بوده است. این مطالعه نشان داده که در دوره مورد بررسی، میزان کشندگی بیماری در موارد بستری 12.3درصد بوده است.این تحقیق را مرکز مطالعات شهرداری تهران به سفارش کمیته سلامت شورای شهر تهران با مشارکت گروهی از متخصصان به سرپرستی دکتر حمید سوری، اپیدمیولوژیست، انجام داده است. براساس این مطالعه، در دوره زمانی اعلام شده، 51هزارو548مورد مراجعه و 48هزارو393مورد پذیرش و بستری به دلیل ابتلا به کرونا در بیمارستان های تحت پوشش 3دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران و شهید بهشتی بررسی شده است. همچنین اطلاعات 1122مورد ترخیص شده که تست شان مثبت شده بود، با تماس تلفنی، جمع آوری شد. نتایج نشان می دهد میزان کشندگی بیماری در موارد بستری 12.3درصد بوده است. از میان افراد مثبت، 50هزارو59نفر، یعنی 76.2درصد، بهبود پیدا کرده و 767نفر باقی مانده تا زمان جمع آوری اطلاعات تحت درمان بودند. میانگین سنی بیماران 57.3سال و بیشترین درصد موارد فوت در گروه سنی بالای 80سال بود. اگر نسبت بهبودیافته ها و فوت شده ها را در این داده ها محاسبه کنیم، بیشترین درصد بهبودی در گروه سنی 30 تا 40سال (89.1درصد) و 20 تا 30ساله(88.8درصد) و بیشترین درصد مرگ در بستری شدگان تست مثبت در گروه سنی بالای 80سال (28.2درصد) و گروه سنی 70 تا 80سال (18.8درصد) دیده شده است. یافته ها نشان می‎دهد، در نیمه اردیبهشت امسال، روند نزولی در سیر موارد ابتلا به بیماری اتفاق افتاده، اما با افزایش موارد ابتلا بعد از این تاریخ، تهران وارد پیک دوم اپیدمی شد. موارد رخ داده مرگ هم تقریبا از الگوی ابتلا طی زمان پیروی می کند. به سرفه توجه کنید! ناهید خداکرمی، رئیس کمیته سلامت شورای شهر تهران، به همشهری می گوید که قبل از این مطالعه، تحقیق دیگری از اول اسفند تا 14فروردین انجام شده بود. بعد از آن در مطالعه جدید حرکت ویروس از 14فروردین تا 14تیر بررسی شد. در بررسی دوم، برخی از داده ها تغییر کرده بود به طوری که در مطالعه قبلی، ویروس در برخی مناطق شایع تر بود که در مطالعه دوم با اطلاع رسانی انجام شده از شیوعش کم شد. نکته دیگری که از سوی رئیس کمیته سلامت شورای شهر تهران مورد توجه قرار گرفته این است که در بیشتر مطالعات انجام شده در دنیا، تب شایع ترین نشانه ابتلا به بیماری است، اما در این مطالعه مشخص شد که در جمعیت مورد مطالعه، سرفه شایع ترین علامت ابتلاست. همچنین بیشترین مکان های مورد تردد بیماران قبل از ابتلا، مراکز درمانی و بیمارستانی بوده است. براساس اعلام این عضو شورای شهر تهران، در این مطالعه فقط بیمارستان های 3 دانشگاه تهران، ایران و شهید بهشتی درنظر گرفته شده و بیمارستان های نظامی و تامین اجتماعی بررسی نشده اند. به گفته خداکرمی، افراد مبتلا قبل از ابتلا و بعد از ابتلا، به سفر رفته اند. او می گوید با اینکه این مطالعه تا چهاردهم تیر انجام شده، اما از نظر گروه سنی ابتلا، داده ها، با توجه به شرایط فعلی، تغییر نکرده است. البته حرکت ویروس در تهران دچار تغییراتی شده است. با این حال، منطقه 4 تهران همچنان منطقه پرخطر به شمار می رود. بیماری های زمینه ای مبتلایان بررسی ها نشان داده که از 48هزارو393مورد بستری زنان و مردان، شایع ترین بیماری های زمینه ای در جمعیت مورد مطالعه، بیماری های قلبی-عروقی، دیابت و سرطان ها بوده اند. دیابت، به دلیل شیوع بالاتر در جامعه، در زنان سهم بیشتری نسبت به مردان داشته است. در مورد سایر بیماری های مزمن زمینه ای، به جز آسم، تفاوت معنا داری بین 2 جنس دیده نمی شود. ادامه بررسی ها درباره توزیع فراوانی نشانه های بالینی در 2 جنس و کل بستری شده ها که تعدادشان 48هزارو393نفر است مشخص شده است. بر اساس این اطلاعات، سرفه و دیسترس تنفسی، همین طور کاهش غلظت اکسیژن خون به زیر 93درصد، تب و بدن درد (میالژی) شایع ترین نشانه های ابتلا بودند. هیچ تفاوت معنا داری بین 2جنس در علائم بالینی اولیه دیده نمی شود. سایر علائم اولیه مانند اختلالات گوارشی، خارش، کم اشتهایی هرکدام در کمتر از 1.5 درصد مبتلایان گزارش شده است. میانگین مدت بستری؛ 6 روز در ادامه این مطالعه، وضعیت اپیدمیولوژی کووید-19 در شهر تهران، ری و شمیرانات هم از تاریخ 14فروردین99 تا 14تیر بررسی شد. منابع اطلاعاتی اولیه استفاده شده در این مطالعه شامل اطلاعات ثبت شده بیماران مراجعه کننده به بیمارستان در سامانه MCMC بیمارستان ها و اطلاعات ثبت شده در پرتال مرکز مدیریت بیماری ها و همچنین فهرست خطی جمع آوری داده ها در معاونت بهداشتی دانشگاه ها استفاده شده است. براساس این مطالعه، از 51هزارو548مورد مراجعه، 48هزارو393مورد مشکوک به ابتلا پذیرش شدند که از این تعداد 29هزارو591نفر واجد شرایط انجام تست آزمایشگاهی بودند و از میان آنها آزمایش 16هزارو40نفر منفی و آزمایش 8هزارو659نفر مثبت شد. بیشترین موارد بستری مربوط به بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بود. در فاز2 این مطالعه، مشخص شد که نسبت فوت شدگان به بستری شده ها، 6.5درصد بوده است. بنابراین مطالعه، 20هزارو45نفر در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بستری شدند و یک هزارو590نفر جانشان را از دست دادند. در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران، 13هزارو321نفر بستری شدند و 623نفر هم فوت شدند. در دانشگاه علوم پزشکی ایران هم 15هزارو27نفر بستری شدند و 942نفر جانشان را از دست دادند. مجموع مراجعه به این بیمارستان ها 51هزارو548نفر، مجموع بستری ها 48هزارو393نفر و موارد فوت 3هزارو155نفر بود. آنالیز داده های 48393بیمار بستری، در دوره زمانی موردنظر تحقیق، نشان داد که میانگین سنی آنها 53.5سال (انحراف معیار 20.8) و افراد 60ساله بالاترین فراوانی را داشتند. تعداد مهاجران خارجی بستری در این مدت 3793 (7.8 درصد) و پاسخ تست پی سی آر 33.1درصد آنها منفی بود. از مجموع پذیرش شدگان 5277 (21درصد) در روز اول ترخیص و حدود 3درصد بیش از 20روز بستری داشته اند. میانگین مدت بستری 6.1روز (انحراف معیار 6.5روز) و 50درصد 4روز یا کمتر بستری شده بودند (دامنه یک تا 84 روز). برای 5.3درصد این افراد اینتوباسیون انجام شده بود. همچنین 22.7درصد در اتاق ایزوله، 19.3درصد در بخش ویژه و بقیه در بخش های عمومی و 7.7درصد در زمان انجام مطالعه هنوز در بیمارستان بستری بودند. درمجموع 174نفر (0.4درصد) بیماران نیز باردار بودند. مبتلایان 2هفته پیش از بیماری به کجا تردد داشتند؟ در ادامه این تحقیق، مکان های تردد بیماران، پیش از ابتلا، در شهر تهران بررسی شده است. این بررسی بر روی 19هزارو640نفر انجام شده است. مطالعات این بخش نشان می دهد اغلب افراد مبتلای بستری شده، در 2هفته قبل از بیماری، جابه جایی های مختلفی از محل زندگی داشته اند، به طوری که بیش از نیمی از آنها حداقل یک بار به خارج از استان محل زندگی و در سطح کشور سفر کرده اند و حدود یک سوم در محدوده ای بیش از 200 کیلومتر به مسافرت رفته اند. در بخش دیگری از این مطالعه، تردد بیماران 2هفته پس از ترخیص مورد توجه قرار گرفته است. 845نفر از آنها تا حداکثر 2کیلومتر از محدوده منزلشان تردد داشته اند، یک هزارو244نفر، یعنی 6.3درصد، مسافت حداقل دوکیلومتری درون شهری را طی کرده اند و 17هزارو551نفر، یعنی 89.4درصد، در مسافت حداقل 2 کیلومتری برون شهری تردد داشتند. آنچه در نقشه تردد این بیماران مشخص است، بیشترین میزان رفت وآمد آنها به مناطق مرکزی شهر تهران است. بیشترین سفرها در مسیرهای بین شهری محورهای هراز، قزوین و رشت، مسیرهای منتهی به شرق مازندران و کرمانشاه و در جنوب؛ استان های قم، اراک و ملایر، همینطور در محور چالوس، گیلان، زنجان و اردبیل انجام شده است. در محدوده شعاعی کمتر، به جز کرج، مسیر شرقی تهران که احتمالا بیشترین ویلاهای تفریحی تهرانی ها در آنجا قرار دارند، فراوانی بیشتری را نشان می دهد. البته این سفرها فقط مربوط به تردد افراد بیمار مقیم در تهران است و ترددهای افراد ساکن در مناطق مقصد به تهران را شامل نمی شود. مردان با تحصیلات کمتر و متاهل؛ بیشترین مبتلایان در این بخش، یافته های 1122نفر از کسانی که تست مثبت پی سی آر داشته، ساکن یکی از مناطق 22گانه تهران بزرگ بوده و در فاصله زمانی 14فروردین تا 14تیر امسال در یکی از بیمارستان های مستقر در تهران بزرگ بستری بوده اند ارائه می شود. میانگین سنی این افراد 57.0سال با انحراف معیار 18.1(دامنه 1تا 96) بود. به طورکلی 90.1درصد کسانی که از بیمارستان ترخیص شده اند با حداقل یک نفر تماس نزدیک داشته اند که 31.9درصد آنها بیمار شده اند. میانگین افراد مبتلا در خانواده، بعد از ترخیص فرد، 1.8نفر بوده است. برای تحلیل عمیق تر این یافته ها لازم است توزیع کل جمعیت مواجهه یافته را داشت تا میزان های مربوطه را به دست آورد، ولی همین نسبت ها نشان دهنده بالاتر بودن فراوانی نسبی مردان، افراد دارای تحصیلات کمتر، متاهلان و افرادی است که فاصله گذاری اجتماعی را رعایت نکرده اند. براساس اطلاعات جمع آوری شده در بخش دیگری از مطالعه، روی 592مرد و 530زن، مشخص شد که 39.5درصد بی سواد یا تحصیلات به اندازه ابتدایی، 12.5درصد سیکل و راهنمایی، 23.4درصد دیپلم، 2.9درصد فوق دیپلم، 14.7درصد لیسانس، 4.5درصد فوق لیسانس و 2.5درصد دکتری داشته اند. 78.7درصد متاهل، 6.9درصد مجرد و 14.4درصد از همسر جداشده یا فوت شده بودند. بعد از ترخیص 78.8درصد زنده بودند و 21.2درصد جانشان را از دست دادند. 9.9درصد از این افراد بعد از ترخیص فاصله گذاری اجتماعی را رعایت کردند. از میان این افراد 37.4درصد پرفشاری خون داشتند و 40درصد از مشکلات روحی- روانی بعد از ترخیص شکایت داشتند. از مجموع افراد مورد مطالعه 262نفر (23.4درصد) بازنشسته بودند. براساس پروتکل، از مجموع افراد ترخیص شده 230نفر (20.5درصد) ایزوله نشده و امکان ایزوله شدن نداشتند و 76.3درصد 2 هفته کامل در منزل مانده ولی بقیه افراد (23.7درصد) یا به خاطر امرار معاش مجبور به بازگشت به کار (5.5درصد) شده و یا به دلیل حوصله نداشتن یا نبود امکانات لازم مجبور به خارج شدن از منزل شده اند. حتی 14.3درصد مبتلایان ترخیص شده، طی 2 هفته بعد از ترخیص، سفرهای برون شهری داشته اند.درخصوص به کارگیری تمهیدات پیشگیرانه در مقابل کرونا، طبق اظهار افراد مورد مطالعه، فقط 28.5درصد به طور مرتب از ماسک صورت و 3.2درصد از شیلد استفاده می کردند (17.9درصد هرگز یا به ندرت ماسک می زده اند)، ولی حدود 18درصد دست ها را به طور مرتب نمی شستند. حدود یک پنجم افراد مبتلا، مرتباً محیط خود را ضدعفونی می کردند و فقط 12.3درصد فاصله گذاری اجتماعی را قبل از ابتلا همواره یا اکثر موارد رعایت می کرده اند. تجربه حضور در میهمانی یا نشست جمعی در حدود نیمی از افراد (48.5درصد) طی 2 هفته قبل از ابتلا گزارش شده که همراه با تماس نزدیک با سایرین بوده است. درمجموع 62.2درصد هم سابقه صحبت کردن حداقل 5دقیقه با یک فرد در خارج از خانه و در فاصله کمتر از 1.5متر را اعلام کردند.طبق خوداظهاری افراد مورد مطالعه، علت ابتلای آنها به کووید-19 بیشتر مراکز بهداشتی-درمانی (298نفر معادل 26.8درصد)، خانواده و نزدیکان (158نفر معادل 14.1درصد)، اعضای فامیل/دوستان (58نفر معادل 5.2درصد)، فرزند / نوه (60 معادل 5.3درصد)، همسر (40 معادل 3.6درصد) محل کار (134 معادل 11.9درصد)، مراکز خرید (96 معادل 8.6درصد)، مسافرت (50 معادل 4.5درصد)، مراسم ترحیم (38معادل 3.4درصد)، مترو (28معادل 2.5درصد)، اتوبوس و تاکسی (24معادل 2.1درصد) ذکر شده است. از مجموع 37.1درصد هم اعلام کردند که بعد از ترخیص از طرف مراکز بهداشتی-درمانی با آنها و 31.4درصد با خانواده آنها حداقل یک بار تماس گرفته شده است.بررسی های انجام شده از این افراد نشان می دهد، تنگی نفس، مشکل ریوی، سرفه، ضعف و خستگی و بی حالی، تب، تب و لرز، بدن درد (میالژی)، اختلال گوارشی و بی اشتهایی شایع ترین شکایت بالینی مبتلایان گزارش شده است که نشان دهنده الگویی نسبتا مشابه با علائمی است که در فاز اول طرح به دست آمده بود. در ادامه، همچنین مشخص شد که مناطق 17، 12 و 6 به ترتیب بیشترین نسبت مبتلایان را به خود اختصاص داده اند، ولی این اندازه ها زمانی که با در نظر گرفتن جمعیت هر منطقه و به ازای 100هزار نفر محاسبه می شود مناطق 4، 19 و 6 را به عنوان بیشترین میزان ابتلا نشان می دهند. از آنجا که موارد پیگیری شده فقط شامل ترخیص شدگان تست مثبت به دلیل کرونا در طول مدت مطالعه بود، موارد مرگ را در داخل بیمارستان در بر نمی گیرد و شامل مرگ های بعد از ترخیص در این گروه است که 12.8درصد بود. در این مطالعه شایع ترین بیماری زمینه ای در جمعیت مورد مطالعه یعنی پرفشاری خون همراه با مصرف دارو گزارش شده است. مناطق 17، 6، 12 و 21 سهم بالاتری از افراد دارای بیماری های زمینه های را در میان مبتلایان نشان می دهد. این توزیع به نسبت جمعیت هر منطقه به ازای 100هزار نفر جمعیت در مناطق 19، 20 و 8 بالاتر است. به طورکلی، میزان ابتلا به بیماری های زمینه ای در جمعیت مورد مطالعه ساکن تهران 8.66درصد است. در مورد افراد مبتلا به ویروس کرونای جدید دارای فشار خون مزمن، بالاترین سهم به مناطق 17، 12 و 21 تعلق داشت ولی این میزان به ازای 100هزار نفر جمعیت متعلق به مناطق 15، 4 و 19 بوده است. به طورکلی میزان شیوع پرفشاری خون در مبتلایان 4.05 به ازای 100هزار نفر بوده است.

چالش های مدیریت اپیدمی در کلانشهرها دکتر حمید سوری ـ استاد اپیدمیولوژی دانشگاه شهید بهشتی سارس کووید-2نوعی جدید از کروناویروس است که قبلاً در انسان دیده نشده است. این بیماری با نام کووید-19به عنوان بیماری جهانگیر (پاندمی) اعلام شده است. این اپیدمی حاد، پیش رونده و تهدیدکننده است و بعد از آنفلوآنزای اسپانیایی سال 1918هیچ اپیدمی تا این اندازه نتوانسته جان بشر را تهدید کند. نخستین مورد اپیدمی در ایران آخر بهمن 1398ثبت شده و از آن زمان تاکنون حدود 30هزار نفر تنها در کشور ما قربانی گرفته است. سهم کلانشهرها از بار بیماری کروناویروس جدید بالا بوده است به طوری که برای مثال بیش از 40درصد این مرگ ها تنها در کلانشهر تهران یعنی جایی با جمعیتی حدود 17درصد جمعیت کل کشور رخ داده است. اگر بار ناشی از این اپیدمی را نه تنها براساس مرگ بلکه سهم بستری در بیمارستان ها، ابتلا، مراجعه به مراکز بهداشتی درمانی و هزینه های تحمیلی مستقیم و غیرمستقیم درنظر بگیریم، موضوع مدیریت اپیدمی در کلانشهرها از اهمیت ویژه تری نسبت به کل کشور برخوردار خواهد شد. کلانشهرهابه واسطه تراکم نسبی بالاتر جمعیت، تحرکات بیشتر جمعیتی، حضور بیشتر مهاجران موقت و دائمی، پیچیدگی ها و تنوع رفتارها و شیوه های زندگی مردم، همینطور مرکزیت بیشتر امکانات بهداشتی درمانی شانس مواجهه بیشتری را برای ابتلای افراد به اپیدمی هایی ازاین دست فراهم می کند. تمرکز بیشتر متخصصان در کلانشهرها و برنامه ریزی های مدیریتی در این محیط ها نیز می تواند الگویی برای مدیریت اپیدمی در سایر نقاط کشور باشد. چالش های مدیریت اپیدمی در کلانشهرها علاوه بر موارد گفته شده تحت تأثیر پیچیدگی های اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و حتی سیاسی و امنیتی است. تبعات هر سیاستگذاری اشتباه بسیار بیشتر است و تأثیر نهایی آن کل کشور را تحت تأثیر قرار می دهد بنابراین می تواند در نمایش تابلوی مدیریت اپیدمی کشور در سطح جهانی اهمیت ویژه ای داشته باشد. تحقیقات انجام شده نشان می دهد در کلانشهری مانند تهران تنوع الگوی اپیدمیولوژی کروناویروس جدید حتی در سطح مناطق 22گانه این شهر از منظرهای مختلف متفاوت و متغیر است. برای مثال حتی توزیع علائم بالینی اولیه بیماری در مناطق مختلف از الگوی مشابهی تبعیت نمی کند و توزیع متفاوت مبتلایان به بیماری های زمینه ای در سطح شهر یکسان نبوده و نسبت بستری شدگان و قربانیان این اپیدمی را تحت الشعاع قرار داده است. تراکم متفاوت و بافت متغیر جمعیت در این مناطق هم عامل دیگری است تا در کلانشهرها نتوانیم نسخه مدیریتی واحدی برای همه مردم و در همه مناطق بنویسیم. درواقع یک پارادایم مستمر در مدیریت اپیدمی وجود دارد که گاه لازم است جمعیت را در یک کلیت دید (چراکه تحرکات جمعیتی به خصوص درزمانی که مردم هر منطقه محدود به حضور الزامی در خانه یا منطقه خود نیستند) و زمانی نیز باید زیرگروه های جمعیتی را مانند تجمع چندین شهر در یک شهر موردتوجه قرار داد. تأثیر همسایگی اپیدمیولوژیکی در کلانشهرها نیز به مراتب بر گسترش اپیدمی دامن می زند، بدین معنا که تنوع الگو و تراکم بیماری در مناطق مختلف با جابه جایی هر روزه افراد محتمل یا مبتلا تغییر می کند و مردم اینگونه شهرها بیشتر از روستاها و شهرهای کوچک تر و با تراکم کمتر در معرض خطر ابتلا به بیماری قرار می گیرند. مدیریت اپیدمی در چنین شرایط و شهرهایی ضمن تأکید و توجه بیشتر به کلیات اصول مدیریت اپیدمی باید به نکات زیر توجه داشته باشد: انعطاف پذیری بیشتر در مدیریت با توجه به حاد بودن اپیدمی و سرعت بالای تغییرات در واحد زمان. استفاده حداکثری از متخصصان و مراکز علمی که به طور طبیعی حضور بیشتری در کلانشهرها دارند. تعامل، هماهنگی و مشارکت کامل همه نهادها، سازمان ها و مسئولان مرتبط به خاطر اینکه این اپیدمی تهدیدکننده بوده و تنها جسم و جان مردم را متأثر نکرده و در کلیه شاخص های زندگی فردی و اجتماعی آن ها تأثیر گذاشته است. برنامه ریزی های کوتاه مدت، میان مدت و درازمدت به خاطر پیش رونده بودن اپیدمی و اینکه هنوز نمی دانیم تاریخ خاموشی اپیدمی چه زمانی خواهد بود، هنوز داروی مؤثری برای درمان مبتلایان نداریم و تا زمان تولید و در دسترس قرار گرفتن واکسن مؤثر و ایمن تاریخ نامشخصی پیش روی ماست. طراحی و انجام مطالعات کاربردی علمی برای پاسخ به سؤالات مهمی که برای برنامه ریزی و مدیریت اپیدمی لازم داریم. این امر به خصوص در کلانشهرها که تجمع مراکز دانشگاهی و تحقیقاتی در آنجا بیشتر است اهمیت بالاتری نیز دارد و به نوعی یک رسالت کشوری محسوب می شود. مهیاکردن امکانات و ملزومات رسیدگی به مبتلایان یا افراد مظنون به ابتلا حتی مازاد بر جمعیت رسمی این کلانشهرها با توجه به مراجعه و ارجاع بسیاری از افراد مناطق کوچک تر و شهرها و روستاهای اطراف به آنجا بسیار است. این مدیریت می تواند برای نیروی انسانی شاغل در حوزه سلامت که به خاطر تراکم مراجعه کننده و خستگی مفرط بعداز مدتی دچار فرسودگی شغلی حاد می شوند نیز باید اعمال شود. مدیریت افکارعمومی و تعامل مناسب و علمی با رسانه های رسمی و شناسنامه دار در کلانشهرها که علاوه بر جمعیت تحت پوشش سایر مناطق را هم پوشش می دهد و آنها به خاطر عدم وجود زیرساخت های لازم چشم و گوششان متوجه متخصصان و متولیان مدیریت مقابله با کرونا در این مراکز اصلی است. درصورت نیاز سازماندهی گروه های تخصصی برای اعزام به مناطق کوچک تر اطراف برای ارائه کمک های فنی تا از ارجاع و مراجعه بیشتر به کلانشهرها و افزایش بار سنگین اپیدمی در آنها جلوگیری شود. در کل باید توجه داشت که هم اکنون، کنترل گسترش ویروس عفونی و کنترل محدودیت های انتقال قطعی است. ارتباط مؤثر بین سازمان های مختلف ازجمله نهادهای دولتی، صنعت، دانشگاه، نهادهای ملی و بین المللی برای جلوگیری ازانتقال عفونت هنگام طغیان بیماری بسیار لازم است. در غیاب وجود یک روش درمانی خاص، مطالعه بیماری زایی عفونت برای شناسایی اهداف جدیدتر و طراحی داروهای جدید درمانی ضروری است. مدیریت اپیدمی کووید-19در کلانشهرها نه تنها برای جمعیت تحت پوشش خود بلکه سایر شهرها و اماکن کمتر برخوردار اهمیت ویژه ای دارد.

سلامت نیوز:نتایج یک پروژه تحقیقاتی که به سفارش کمیته سلامت شورای اسلامی شهر تهران و توسط مرکز مطالعات شهرداری تهران انجام شده و مجری آن دکتر حمید سوری، استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است وحکایت از ناموفق بودن سیاست های اجرایی در کنترل اپیدمی کووید-19 دارد و جزئیات تازه ای از چگونگی شیوع کرونا را در تهران نشان می دهد. به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه همشهری ،این مطالعه، مربوط به 14فروردین تا 14تیر، که جزئیات شیوع ویروس و نقشه حرکت آن را در تهران بررسی کرده، برای نخستین بار منتشر می شود و نشان می دهد که 3منطقه 4، 6 و 19 بیشترین موارد ابتلا را داشته اند. بیشترین علت ابتلای افراد به دلیل مراجعه به مراکز درمانی بوده و شایع ترین بیماری زمینه ای در افراد مورد مطالعه، بیماری های قلبی-عروقی بوده است. این مطالعه نشان داده که در دوره مورد بررسی، میزان کشندگی بیماری در موارد بستری 12.3درصد بوده است.این تحقیق را مرکز مطالعات شهرداری تهران به سفارش کمیته سلامت شورای شهر تهران با مشارکت گروهی از متخصصان به سرپرستی دکتر حمید سوری، اپیدمیولوژیست، انجام داده است. براساس این مطالعه، در دوره زمانی اعلام شده، 51هزارو548مورد مراجعه و 48هزارو393مورد پذیرش و بستری به دلیل ابتلا به کرونا در بیمارستان های تحت پوشش 3دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران و شهید بهشتی بررسی شده است. همچنین اطلاعات 1122مورد ترخیص شده که تست شان مثبت شده بود، با تماس تلفنی، جمع آوری شد. نتایج نشان می دهد میزان کشندگی بیماری در موارد بستری 12.3درصد بوده است. از میان افراد مثبت، 50هزارو59نفر، یعنی 76.2درصد، بهبود پیدا کرده و 767نفر باقی مانده تا زمان جمع آوری اطلاعات تحت درمان بودند. میانگین سنی بیماران 57.3سال و بیشترین درصد موارد فوت در گروه سنی بالای 80سال بود. اگر نسبت بهبودیافته ها و فوت شده ها را در این داده ها محاسبه کنیم، بیشترین درصد بهبودی در گروه سنی 30 تا 40سال (89.1درصد) و 20 تا 30ساله(88.8درصد) و بیشترین درصد مرگ در بستری شدگان تست مثبت در گروه سنی بالای 80سال (28.2درصد) و گروه سنی 70 تا 80سال (18.8درصد) دیده شده است. یافته ها نشان می‎دهد، در نیمه اردیبهشت امسال، روند نزولی در سیر موارد ابتلا به بیماری اتفاق افتاده، اما با افزایش موارد ابتلا بعد از این تاریخ، تهران وارد پیک دوم اپیدمی شد. موارد رخ داده مرگ هم تقریبا از الگوی ابتلا طی زمان پیروی می کند. به سرفه توجه کنید! ناهید خداکرمی، رئیس کمیته سلامت شورای شهر تهران، به همشهری می گوید که قبل از این مطالعه، تحقیق دیگری از اول اسفند تا 14فروردین انجام شده بود. بعد از آن در مطالعه جدید حرکت ویروس از 14فروردین تا 14تیر بررسی شد. در بررسی دوم، برخی از داده ها تغییر کرده بود به طوری که در مطالعه قبلی، ویروس در برخی مناطق شایع تر بود که در مطالعه دوم با اطلاع رسانی انجام شده از شیوعش کم شد. نکته دیگری که از سوی رئیس کمیته سلامت شورای شهر تهران مورد توجه قرار گرفته این است که در بیشتر مطالعات انجام شده در دنیا، تب شایع ترین نشانه ابتلا به بیماری است، اما در این مطالعه مشخص شد که در جمعیت مورد مطالعه، سرفه شایع ترین علامت ابتلاست. همچنین بیشترین مکان های مورد تردد بیماران قبل از ابتلا، مراکز درمانی و بیمارستانی بوده است. براساس اعلام این عضو شورای شهر تهران، در این مطالعه فقط بیمارستان های 3 دانشگاه تهران، ایران و شهید بهشتی درنظر گرفته شده و بیمارستان های نظامی و تامین اجتماعی بررسی نشده اند. به گفته خداکرمی، افراد مبتلا قبل از ابتلا و بعد از ابتلا، به سفر رفته اند. او می گوید با اینکه این مطالعه تا چهاردهم تیر انجام شده، اما از نظر گروه سنی ابتلا، داده ها، با توجه به شرایط فعلی، تغییر نکرده است. البته حرکت ویروس در تهران دچار تغییراتی شده است. با این حال، منطقه 4 تهران همچنان منطقه پرخطر به شمار می رود. بیماری های زمینه ای مبتلایان بررسی ها نشان داده که از 48هزارو393مورد بستری زنان و مردان، شایع ترین بیماری های زمینه ای در جمعیت مورد مطالعه، بیماری های قلبی-عروقی، دیابت و سرطان ها بوده اند. دیابت، به دلیل شیوع بالاتر در جامعه، در زنان سهم بیشتری نسبت به مردان داشته است. در مورد سایر بیماری های مزمن زمینه ای، به جز آسم، تفاوت معنا داری بین 2 جنس دیده نمی شود. ادامه بررسی ها درباره توزیع فراوانی نشانه های بالینی در 2 جنس و کل بستری شده ها که تعدادشان 48هزارو393نفر است مشخص شده است. بر اساس این اطلاعات، سرفه و دیسترس تنفسی، همین طور کاهش غلظت اکسیژن خون به زیر 93درصد، تب و بدن درد (میالژی) شایع ترین نشانه های ابتلا بودند. هیچ تفاوت معنا داری بین 2جنس در علائم بالینی اولیه دیده نمی شود. سایر علائم اولیه مانند اختلالات گوارشی، خارش، کم اشتهایی هرکدام در کمتر از 1.5 درصد مبتلایان گزارش شده است. میانگین مدت بستری؛ 6 روز در ادامه این مطالعه، وضعیت اپیدمیولوژی کووید-19 در شهر تهران، ری و شمیرانات هم از تاریخ 14فروردین99 تا 14تیر بررسی شد. منابع اطلاعاتی اولیه استفاده شده در این مطالعه شامل اطلاعات ثبت شده بیماران مراجعه کننده به بیمارستان در سامانه MCMC بیمارستان ها و اطلاعات ثبت شده در پرتال مرکز مدیریت بیماری ها و همچنین فهرست خطی جمع آوری داده ها در معاونت بهداشتی دانشگاه ها استفاده شده است. براساس این مطالعه، از 51هزارو548مورد مراجعه، 48هزارو393مورد مشکوک به ابتلا پذیرش شدند که از این تعداد 29هزارو591نفر واجد شرایط انجام تست آزمایشگاهی بودند و از میان آنها آزمایش 16هزارو40نفر منفی و آزمایش 8هزارو659نفر مثبت شد. بیشترین موارد بستری مربوط به بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بود. در فاز2 این مطالعه، مشخص شد که نسبت فوت شدگان به بستری شده ها، 6.5درصد بوده است. بنابراین مطالعه، 20هزارو45نفر در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بستری شدند و یک هزارو590نفر جانشان را از دست دادند. در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی تهران، 13هزارو321نفر بستری شدند و 623نفر هم فوت شدند. در دانشگاه علوم پزشکی ایران هم 15هزارو27نفر بستری شدند و 942نفر جانشان را از دست دادند. مجموع مراجعه به این بیمارستان ها 51هزارو548نفر، مجموع بستری ها 48هزارو393نفر و موارد فوت 3هزارو155نفر بود. آنالیز داده های 48393بیمار بستری، در دوره زمانی موردنظر تحقیق، نشان داد که میانگین سنی آنها 53.5سال (انحراف معیار 20.8) و افراد 60ساله بالاترین فراوانی را داشتند. تعداد مهاجران خارجی بستری در این مدت 3793 (7.8 درصد) و پاسخ تست پی سی آر 33.1درصد آنها منفی بود. از مجموع پذیرش شدگان 5277 (21درصد) در روز اول ترخیص و حدود 3درصد بیش از 20روز بستری داشته اند. میانگین مدت بستری 6.1روز (انحراف معیار 6.5روز) و 50درصد 4روز یا کمتر بستری شده بودند (دامنه یک تا 84 روز). برای 5.3درصد این افراد اینتوباسیون انجام شده بود. همچنین 22.7درصد در اتاق ایزوله، 19.3درصد در بخش ویژه و بقیه در بخش های عمومی و 7.7درصد در زمان انجام مطالعه هنوز در بیمارستان بستری بودند. درمجموع 174نفر (0.4درصد) بیماران نیز باردار بودند. مبتلایان 2هفته پیش از بیماری به کجا تردد داشتند؟ در ادامه این تحقیق، مکان های تردد بیماران، پیش از ابتلا، در شهر تهران بررسی شده است. این بررسی بر روی 19هزارو640نفر انجام شده است. مطالعات این بخش نشان می دهد اغلب افراد مبتلای بستری شده، در 2هفته قبل از بیماری، جابه جایی های مختلفی از محل زندگی داشته اند، به طوری که بیش از نیمی از آنها حداقل یک بار به خارج از استان محل زندگی و در سطح کشور سفر کرده اند و حدود یک سوم در محدوده ای بیش از 200 کیلومتر به مسافرت رفته اند. در بخش دیگری از این مطالعه، تردد بیماران 2هفته پس از ترخیص مورد توجه قرار گرفته است. 845نفر از آنها تا حداکثر 2کیلومتر از محدوده منزلشان تردد داشته اند، یک هزارو244نفر، یعنی 6.3درصد، مسافت حداقل دوکیلومتری درون شهری را طی کرده اند و 17هزارو551نفر، یعنی 89.4درصد، در مسافت حداقل 2 کیلومتری برون شهری تردد داشتند. آنچه در نقشه تردد این بیماران مشخص است، بیشترین میزان رفت وآمد آنها به مناطق مرکزی شهر تهران است. بیشترین سفرها در مسیرهای بین شهری محورهای هراز، قزوین و رشت، مسیرهای منتهی به شرق مازندران و کرمانشاه و در جنوب؛ استان های قم، اراک و ملایر، همینطور در محور چالوس، گیلان، زنجان و اردبیل انجام شده است. در محدوده شعاعی کمتر، به جز کرج، مسیر شرقی تهران که احتمالا بیشترین ویلاهای تفریحی تهرانی ها در آنجا قرار دارند، فراوانی بیشتری را نشان می دهد. البته این سفرها فقط مربوط به تردد افراد بیمار مقیم در تهران است و ترددهای افراد ساکن در مناطق مقصد به تهران را شامل نمی شود. مردان با تحصیلات کمتر و متاهل؛ بیشترین مبتلایان در این بخش، یافته های 1122نفر از کسانی که تست مثبت پی سی آر داشته، ساکن یکی از مناطق 22گانه تهران بزرگ بوده و در فاصله زمانی 14فروردین تا 14تیر امسال در یکی از بیمارستان های مستقر در تهران بزرگ بستری بوده اند ارائه می شود. میانگین سنی این افراد 57.0سال با انحراف معیار 18.1(دامنه 1تا 96) بود. به طورکلی 90.1درصد کسانی که از بیمارستان ترخیص شده اند با حداقل یک نفر تماس نزدیک داشته اند که 31.9درصد آنها بیمار شده اند. میانگین افراد مبتلا در خانواده، بعد از ترخیص فرد، 1.8نفر بوده است. برای تحلیل عمیق تر این یافته ها لازم است توزیع کل جمعیت مواجهه یافته را داشت تا میزان های مربوطه را به دست آورد، ولی همین نسبت ها نشان دهنده بالاتر بودن فراوانی نسبی مردان، افراد دارای تحصیلات کمتر، متاهلان و افرادی است که فاصله گذاری اجتماعی را رعایت نکرده اند. براساس اطلاعات جمع آوری شده در بخش دیگری از مطالعه، روی 592مرد و 530زن، مشخص شد که 39.5درصد بی سواد یا تحصیلات به اندازه ابتدایی، 12.5درصد سیکل و راهنمایی، 23.4درصد دیپلم، 2.9درصد فوق دیپلم، 14.7درصد لیسانس، 4.5درصد فوق لیسانس و 2.5درصد دکتری داشته اند. 78.7درصد متاهل، 6.9درصد مجرد و 14.4درصد از همسر جداشده یا فوت شده بودند. بعد از ترخیص 78.8درصد زنده بودند و 21.2درصد جانشان را از دست دادند. 9.9درصد از این افراد بعد از ترخیص فاصله گذاری اجتماعی را رعایت کردند. از میان این افراد 37.4درصد پرفشاری خون داشتند و 40درصد از مشکلات روحی- روانی بعد از ترخیص شکایت داشتند. از مجموع افراد مورد مطالعه 262نفر (23.4درصد) بازنشسته بودند. براساس پروتکل، از مجموع افراد ترخیص شده 230نفر (20.5درصد) ایزوله نشده و امکان ایزوله شدن نداشتند و 76.3درصد 2 هفته کامل در منزل مانده ولی بقیه افراد (23.7درصد) یا به خاطر امرار معاش مجبور به بازگشت به کار (5.5درصد) شده و یا به دلیل حوصله نداشتن یا نبود امکانات لازم مجبور به خارج شدن از منزل شده اند. حتی 14.3درصد مبتلایان ترخیص شده، طی 2 هفته بعد از ترخیص، سفرهای برون شهری داشته اند.درخصوص به کارگیری تمهیدات پیشگیرانه در مقابل کرونا، طبق اظهار افراد مورد مطالعه، فقط 28.5درصد به طور مرتب از ماسک صورت و 3.2درصد از شیلد استفاده می کردند (17.9درصد هرگز یا به ندرت ماسک می زده اند)، ولی حدود 18درصد دست ها را به طور مرتب نمی شستند. حدود یک پنجم افراد مبتلا، مرتباً محیط خود را ضدعفونی می کردند و فقط 12.3درصد فاصله گذاری اجتماعی را قبل از ابتلا همواره یا اکثر موارد رعایت می کرده اند. تجربه حضور در میهمانی یا نشست جمعی در حدود نیمی از افراد (48.5درصد) طی 2 هفته قبل از ابتلا گزارش شده که همراه با تماس نزدیک با سایرین بوده است. درمجموع 62.2درصد هم سابقه صحبت کردن حداقل 5دقیقه با یک فرد در خارج از خانه و در فاصله کمتر از 1.5متر را اعلام کردند.طبق خوداظهاری افراد مورد مطالعه، علت ابتلای آنها به کووید-19 بیشتر مراکز بهداشتی-درمانی (298نفر معادل 26.8درصد)، خانواده و نزدیکان (158نفر معادل 14.1درصد)، اعضای فامیل/دوستان (58نفر معادل 5.2درصد)، فرزند / نوه (60 معادل 5.3درصد)، همسر (40 معادل 3.6درصد) محل کار (134 معادل 11.9درصد)، مراکز خرید (96 معادل 8.6درصد)، مسافرت (50 معادل 4.5درصد)، مراسم ترحیم (38معادل 3.4درصد)، مترو (28معادل 2.5درصد)، اتوبوس و تاکسی (24معادل 2.1درصد) ذکر شده است. از مجموع 37.1درصد هم اعلام کردند که بعد از ترخیص از طرف مراکز بهداشتی-درمانی با آنها و 31.4درصد با خانواده آنها حداقل یک بار تماس گرفته شده است.بررسی های انجام شده از این افراد نشان می دهد، تنگی نفس، مشکل ریوی، سرفه، ضعف و خستگی و بی حالی، تب، تب و لرز، بدن درد (میالژی)، اختلال گوارشی و بی اشتهایی شایع ترین شکایت بالینی مبتلایان گزارش شده است که نشان دهنده الگویی نسبتا مشابه با علائمی است که در فاز اول طرح به دست آمده بود. در ادامه، همچنین مشخص شد که مناطق 17، 12 و 6 به ترتیب بیشترین نسبت مبتلایان را به خود اختصاص داده اند، ولی این اندازه ها زمانی که با در نظر گرفتن جمعیت هر منطقه و به ازای 100هزار نفر محاسبه می شود مناطق 4، 19 و 6 را به عنوان بیشترین میزان ابتلا نشان می دهند. از آنجا که موارد پیگیری شده فقط شامل ترخیص شدگان تست مثبت به دلیل کرونا در طول مدت مطالعه بود، موارد مرگ را در داخل بیمارستان در بر نمی گیرد و شامل مرگ های بعد از ترخیص در این گروه است که 12.8درصد بود. در این مطالعه شایع ترین بیماری زمینه ای در جمعیت مورد مطالعه یعنی پرفشاری خون همراه با مصرف دارو گزارش شده است. مناطق 17، 6، 12 و 21 سهم بالاتری از افراد دارای بیماری های زمینه های را در میان مبتلایان نشان می دهد. این توزیع به نسبت جمعیت هر منطقه به ازای 100هزار نفر جمعیت در مناطق 19، 20 و 8 بالاتر است. به طورکلی، میزان ابتلا به بیماری های زمینه ای در جمعیت مورد مطالعه ساکن تهران 8.66درصد است. در مورد افراد مبتلا به ویروس کرونای جدید دارای فشار خون مزمن، بالاترین سهم به مناطق 17، 12 و 21 تعلق داشت ولی این میزان به ازای 100هزار نفر جمعیت متعلق به مناطق 15، 4 و 19 بوده است. به طورکلی میزان شیوع پرفشاری خون در مبتلایان 4.05 به ازای 100هزار نفر بوده است.

چالش های مدیریت اپیدمی در کلانشهرها دکتر حمید سوری ـ استاد اپیدمیولوژی دانشگاه شهید بهشتی سارس کووید-2نوعی جدید از کروناویروس است که قبلاً در انسان دیده نشده است. این بیماری با نام کووید-19به عنوان بیماری جهانگیر (پاندمی) اعلام شده است. این اپیدمی حاد، پیش رونده و تهدیدکننده است و بعد از آنفلوآنزای اسپانیایی سال 1918هیچ اپیدمی تا این اندازه نتوانسته جان بشر را تهدید کند. نخستین مورد اپیدمی در ایران آخر بهمن 1398ثبت شده و از آن زمان تاکنون حدود 30هزار نفر تنها در کشور ما قربانی گرفته است. سهم کلانشهرها از بار بیماری کروناویروس جدید بالا بوده است به طوری که برای مثال بیش از 40درصد این مرگ ها تنها در کلانشهر تهران یعنی جایی با جمعیتی حدود 17درصد جمعیت کل کشور رخ داده است. اگر بار ناشی از این اپیدمی را نه تنها براساس مرگ بلکه سهم بستری در بیمارستان ها، ابتلا، مراجعه به مراکز بهداشتی درمانی و هزینه های تحمیلی مستقیم و غیرمستقیم درنظر بگیریم، موضوع مدیریت اپیدمی در کلانشهرها از اهمیت ویژه تری نسبت به کل کشور برخوردار خواهد شد. کلانشهرهابه واسطه تراکم نسبی بالاتر جمعیت، تحرکات بیشتر جمعیتی، حضور بیشتر مهاجران موقت و دائمی، پیچیدگی ها و تنوع رفتارها و شیوه های زندگی مردم، همینطور مرکزیت بیشتر امکانات بهداشتی درمانی شانس مواجهه بیشتری را برای ابتلای افراد به اپیدمی هایی ازاین دست فراهم می کند. تمرکز بیشتر متخصصان در کلانشهرها و برنامه ریزی های مدیریتی در این محیط ها نیز می تواند الگویی برای مدیریت اپیدمی در سایر نقاط کشور باشد. چالش های مدیریت اپیدمی در کلانشهرها علاوه بر موارد گفته شده تحت تأثیر پیچیدگی های اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و حتی سیاسی و امنیتی است. تبعات هر سیاستگذاری اشتباه بسیار بیشتر است و تأثیر نهایی آن کل کشور را تحت تأثیر قرار می دهد بنابراین می تواند در نمایش تابلوی مدیریت اپیدمی کشور در سطح جهانی اهمیت ویژه ای داشته باشد. تحقیقات انجام شده نشان می دهد در کلانشهری مانند تهران تنوع الگوی اپیدمیولوژی کروناویروس جدید حتی در سطح مناطق 22گانه این شهر از منظرهای مختلف متفاوت و متغیر است. برای مثال حتی توزیع علائم بالینی اولیه بیماری در مناطق مختلف از الگوی مشابهی تبعیت نمی کند و توزیع متفاوت مبتلایان به بیماری های زمینه ای در سطح شهر یکسان نبوده و نسبت بستری شدگان و قربانیان این اپیدمی را تحت الشعاع قرار داده است. تراکم متفاوت و بافت متغیر جمعیت در این مناطق هم عامل دیگری است تا در کلانشهرها نتوانیم نسخه مدیریتی واحدی برای همه مردم و در همه مناطق بنویسیم. درواقع یک پارادایم مستمر در مدیریت اپیدمی وجود دارد که گاه لازم است جمعیت را در یک کلیت دید (چراکه تحرکات جمعیتی به خصوص درزمانی که مردم هر منطقه محدود به حضور الزامی در خانه یا منطقه خود نیستند) و زمانی نیز باید زیرگروه های جمعیتی را مانند تجمع چندین شهر در یک شهر موردتوجه قرار داد. تأثیر همسایگی اپیدمیولوژیکی در کلانشهرها نیز به مراتب بر گسترش اپیدمی دامن می زند، بدین معنا که تنوع الگو و تراکم بیماری در مناطق مختلف با جابه جایی هر روزه افراد محتمل یا مبتلا تغییر می کند و مردم اینگونه شهرها بیشتر از روستاها و شهرهای کوچک تر و با تراکم کمتر در معرض خطر ابتلا به بیماری قرار می گیرند. مدیریت اپیدمی در چنین شرایط و شهرهایی ضمن تأکید و توجه بیشتر به کلیات اصول مدیریت اپیدمی باید به نکات زیر توجه داشته باشد: انعطاف پذیری بیشتر در مدیریت با توجه به حاد بودن اپیدمی و سرعت بالای تغییرات در واحد زمان. استفاده حداکثری از متخصصان و مراکز علمی که به طور طبیعی حضور بیشتری در کلانشهرها دارند. تعامل، هماهنگی و مشارکت کامل همه نهادها، سازمان ها و مسئولان مرتبط به خاطر اینکه این اپیدمی تهدیدکننده بوده و تنها جسم و جان مردم را متأثر نکرده و در کلیه شاخص های زندگی فردی و اجتماعی آن ها تأثیر گذاشته است. برنامه ریزی های کوتاه مدت، میان مدت و درازمدت به خاطر پیش رونده بودن اپیدمی و اینکه هنوز نمی دانیم تاریخ خاموشی اپیدمی چه زمانی خواهد بود، هنوز داروی مؤثری برای درمان مبتلایان نداریم و تا زمان تولید و در دسترس قرار گرفتن واکسن مؤثر و ایمن تاریخ نامشخصی پیش روی ماست. طراحی و انجام مطالعات کاربردی علمی برای پاسخ به سؤالات مهمی که برای برنامه ریزی و مدیریت اپیدمی لازم داریم. این امر به خصوص در کلانشهرها که تجمع مراکز دانشگاهی و تحقیقاتی در آنجا بیشتر است اهمیت بالاتری نیز دارد و به نوعی یک رسالت کشوری محسوب می شود. مهیاکردن امکانات و ملزومات رسیدگی به مبتلایان یا افراد مظنون به ابتلا حتی مازاد بر جمعیت رسمی این کلانشهرها با توجه به مراجعه و ارجاع بسیاری از افراد مناطق کوچک تر و شهرها و روستاهای اطراف به آنجا بسیار است. این مدیریت می تواند برای نیروی انسانی شاغل در حوزه سلامت که به خاطر تراکم مراجعه کننده و خستگی مفرط بعداز مدتی دچار فرسودگی شغلی حاد می شوند نیز باید اعمال شود. مدیریت افکارعمومی و تعامل مناسب و علمی با رسانه های رسمی و شناسنامه دار در کلانشهرها که علاوه بر جمعیت تحت پوشش سایر مناطق را هم پوشش می دهد و آنها به خاطر عدم وجود زیرساخت های لازم چشم و گوششان متوجه متخصصان و متولیان مدیریت مقابله با کرونا در این مراکز اصلی است. درصورت نیاز سازماندهی گروه های تخصصی برای اعزام به مناطق کوچک تر اطراف برای ارائه کمک های فنی تا از ارجاع و مراجعه بیشتر به کلانشهرها و افزایش بار سنگین اپیدمی در آنها جلوگیری شود. در کل باید توجه داشت که هم اکنون، کنترل گسترش ویروس عفونی و کنترل محدودیت های انتقال قطعی است. ارتباط مؤثر بین سازمان های مختلف ازجمله نهادهای دولتی، صنعت، دانشگاه، نهادهای ملی و بین المللی برای جلوگیری ازانتقال عفونت هنگام طغیان بیماری بسیار لازم است. در غیاب وجود یک روش درمانی خاص، مطالعه بیماری زایی عفونت برای شناسایی اهداف جدیدتر و طراحی داروهای جدید درمانی ضروری است. مدیریت اپیدمی کووید-19در کلانشهرها نه تنها برای جمعیت تحت پوشش خود بلکه سایر شهرها و اماکن کمتر برخوردار اهمیت ویژه ای دارد.

---