حلقه گم شده کنترل کرونا در ایران؛ از ردیابی نکردن تا قرنطینه نصفه و نیمه

سلامت نیوز:فعالیت های کاهشی و مهارگیری، این ها اقداماتی بودند که عدم اجرای آن ها بحران کرونا را در ایران به اینجا رسانده است. به گزارش سلامت نیوز به نقل از خبر آنلاین، بخواهیم یا نخواهیم، موج سوم پاندمی کرونا به ایران رسیده است موجی که همین حالا هم در اوج به سر می برد، بخاطر آن بیمارستان ها تقریبا پر شده و منجر به مرگ روزانه صدها نفر شده است. در میان این مرگ ها، اما مسئولین و مردم انگشت اتهام را به سمت هم گرفته اند، گروه اول هر چند وقت یک بار ترافیک جاده های شمال را یادآوری می کنند و حتی برای عدم رعایت پروتکل های بهداشتی جرایمی در نظر گرفتند، گروه دوم اما از بازگشایی های غیرضروری می گویند، از شروع مدارس و لغو کنکور تا عدم ارائه تسهیلات مناسب برای کسانی که می خواستند قرنطینه شوند. رکسانا مصلحی، پروفسور همه گیرشناس ژنتیکی در دانشگاه ایالتی نیویورک (SUNY) و محقق موسسه ملی بهداشت ایالات متحده آمریکا NIH می گوید: من هربار تیتر اخبار داخلی ایران را می خوانم، متوجه می شوم که خیلی مواقع تقصیر را به گردن مردم می اندازند و می گویند مردم رعایت نمی کنند. نمی دانم شاید مردم هم فکر می کنند مسئولان می توانند فعالیت های بهتری انجام دهند. به نظر می رسد در میان این تیترها، خبرهایی درباره فراموشی یکی از اقدامات توسط مسئولین گم شده است؛ ردیابی بیماران. به گفته مصلحی عدم آزمایش افراد مختلف که حتی علائم ندارند، باعث می شود تا بلافاصله پس از شروع بازگشایی ها آمار دوباره بالا برود. در همین رابطه رکسانا مصلحی، نسبت به وضعیت کنونی بحران در ایران، علل و راهکارها و تازه ترین اخبار علمی از کروناویروس، درمان و واکسن توضیحاتی داد. ایران الان در گیر و دار موج سوم است. بار پیش که صحبت می کردیم آمار روزانه مبتلایان به ۳۶۰۰ رسیده بود و ما نگران بودیم چراکه وضعیت از موج اول هم بدتر شده بود، اما دیروز (۱۵مهر) آمار روزانه به ۴۱۵۱ نفر مبتلا و بالای ۲۰۰ نفر قربانی رسید. درصد مرگ ومیر کرونا در ایران الان به ۵.۷۱ درصد رسیده است، بار پیش که صحبت می کردیم هم این عدد به ۴.۷۸ درصد رسیده بود و ما نگران بودیم، چراکه در حالت ایده آل این عدد باید ۱.۵ تا دو درصد باشد. مفهوم حالت ایده آل این است که سیستم بهداشتی یک کشور توانسته از عهده این بیماری بربیاید، به همین دلیل ۵.۷۱ درصد قربانی عدد خیلی بالایی است. مثلا در آمریکا عدد مرگ ومیر ۲.۷۸ درصد است، یعنی حتی ایالات متحده هم به حالت ایده آل نرسیده است. کشورهایی هستند که این عدد را به همان ۱.۵ تا ۲ درصد رسانده اند. چند ماه پیش شما در مصاحبه ای با خبرآنلاین، نسبت به احتمال شروع موج دوم پاندمی در ایران گفتید. حالا ما دوباره با مشکل روبه رو شده ایم و به نظر می رسد شرایط بدتر از قبل هم باشد، اعداد در این رابطه چه می گویند؟ [quote-left] من در مصاحبه اول گفته بودم که ما باید منحنی اپیدمی کرونا را صاف کنیم، یعنی هم تعداد مبتلایان و هم میزان شیوع ویروس باید کم بشوند، تا سیستم بهداشتی از پا در نیاید. متأسفانه این انجام پذیر نشد و برعکس چندین صعود تیز در منحنی اپیدمی به وجود آمد که باعث افزایش مرگ و میر در کشور شد[/quote-left] از سوی دیگر همانطور که می دانید در ایران بیشتر از نیم میلیون نفر به کرونا مبتلا شده اند و حدود ۳۰هزار قربانی هم داشتیم، اما صددرصد اعداد اصلی بیشتر هستند، به طور کلی کم گزارشی در کووید-۱۹ یک مشکلی است که برای همه کشورها وجود دارد، کسانی هستند که به کرونا مبتلا می شوند و جان خود را از دست می دهند اما اصلا مشخص نمی شود که علت مرگ آن ها کووید-۱۹ است. همچنین، ما به تازگی فهمیدم که ۴۰ تا ۴۵ درصد مبتلایان ویروس هیچ علائمی از خود نشان نمی دهند. این مبتلایان می توانند ویروس را منتقل کنند ولی ممکن است تست و گزارش نشوند. مدل سازی آماری نشان داده است که ۵۰ درصد دفعاتی که ویروس شیوع پیدا کرده است از طریق این نوع مبتلایان است. پس عفونت بدون علامت هم محرک این پاندمی است. شما در همان روزهای ابتدایی پاندمی هشدار دادید که کشورها باید طوری پاندمی را مدیریت کنند که سیستم بهداشتی آن ها بتواند فشار آن را تحمل کند، با توجه به پر شدن بیمارستان ها به نظر شما سیستم بهداشتی ایران اشباع شده و زیر فشار کرونا ناتوان شده است؟ به نظر می آید که اشباع شده باشد، اینکه آیا ناتوان شده، البته سوالی است که همکارانمان در وزارت بهداشت یا مسئولان بیمارستان ها جوابش را بهتر می دانند. اما برای پاسخ دادن به این سوال باید به این هم توجه کنند که آیا به مریضی های دیگری که روند طبیعیشان را طی می کنند به اندازه کافی توجه می شود یا نه. یعنی جواب این سوال صرفا این نیست که ایران چقدر می تواند از عهده بیماران کرونایی بربیاید بلکه میزان "مرگ اضافی" چقدر است. "مرگ اضافی" یعنی تفاوت بین میزان مشاهده شده و میزان تخمینی (انتظاری) کلی مرگ و میر (از تمام بیماری ها) در چند ماه پاندمی. از این طریق می شود مرگ اضافی از بیماریهای دیگر که احتمالأ به خاطر پاندمی به آن ها رسیدگی یا درمان کامل نشده را محاسبه کرد. به زبان دیگر، جواب این سؤال باید شامل این هم بشود که آیا مثلأ سرطان یک فرد به سرعت قبل تشخیص داده می شود؟ آیا ناراحتی قلبی یک شخص به موقع درمان می شود؟ یا این که بیمارهایی دیگری هستند که قربانی کرونا می شوند؟ من در مصاحبه اول گفته بودم که ما باید منحنی اپیدمی کرونا را صاف کنیم، یعنی هم تعداد مبتلایان و هم میزان شیوع ویروس باید کم بشوند، تا سیستم بهداشتی از پا در نیاید. متأسفانه این انجام پذیر نشد و برعکس چندین صعود تیز در منحنی اپیدمی به وجود آمد که باعث افزایش مرگ و میر در کشور شد. در ابتدای مصاحبه اشاره کردید که درصد مرگ ومیر کروناویروس در ایران بیشتر شده است، این می تواند نشانه همین از پا در آمدن سیستم بهداشتی باشد؟ این موضوع می تواند چندین دلیل داشته باشید، یکی این که سیستم بهداشتی از پس بیماری برنیامده و آدم های بیشتری جان خود را از دست می دهند، دلیل دیگر می تواند این باشد که تعداد واقعی مبتلایان بیشتر از آمار گزارش داده شده باشد و بخاطر همین درصد مرگ و میر که از طریق تقسیم تعداد قربانیان بر تعداد مبتلایان محاسبه می شود بیشتر به نظر بیاید. یک دلیل دیگر هم اینکه ممکن است بخاطر بازگشایی ها، دیگر پرده حفاظت اشخاص سالمند یا دارای بیماری زمینه ای شکسته شده باشد و اشخاصی که در جامعه جزو گروه های پرخطر هستند، در حال ابتلا به کرونا هستند و برای همین درصد مرگ ومیر بالا رفته است. به هر حال قطعی است که شیب نمودار در ایران صاف نشده است، چه شد که ایران نتوانست این کار را انجام بدهد؟ برای کنترل کرونا دو اقدام کنار هم باید انجام می شدند، یکی فعالیت های کاهشی، مثل تعطیلی و قرنطینه و ... دیگری هم فعالیت های مهارگیری مثل ردیابی و پیدا کردن بیمارها یا مبتلایان جدید که شامل مبتلایان بدون علامت هم می شود. این دو اقدام باید قاطعانه کنار هم انجام بشوند که نمودار صاف شود، اخبار منتشر شده نشان می دهد که فعالیت های کاهشی در ایران انجام شده است اما فعالیت های مهارگیری، یا اصلا انجام نشد یا قاطعانه نبود. من هیچوقت نشنیدم مبتلایان ردیابی می شوند یا این که آزمایش در سطح کلی و به شکل رایگان در اختیار مردم قرار می گیرد و مثلا دانش آموزان قبل از ورود به مدرسه می توانند به شکل رایگان تست بشوند. ردیابی بیمار برای شکستن زنجیره انتقال بسیار مهم است. وقتی این اتفاق به شکل قاطعانه انجام نشود، عجیب نیست که منحنی اپیدمی صاف نشود. با توجه به اطلاعات جدید در مورد میزان بالای افراد بدون علایم در جامعه که قادر به انتقال ویروس هستند، تست همگانی و ردیابی مبتلایان بسیار مهم است. [quote-right] من نمی دانم چرا فعالیت های مهارگیری در ایران انجام نمی شود، آیا پرسنل وجود ندارد؟ کیت آزمایشگاهی وجود ندارد؟ ایران کشور بی سرمایه ای نیست، ما هم زمان با این اتفاقات می شنویم که مقدار زیادی پول به شکلی در ایران در گردش است و ایران کشور فقیری نیست. سوال این است که چرا این سرمایه خرج این نوع کارها نمی شود؟ چرا نمی توانند آزمایش سرتاسری و رایگان ایجاد کنند؟ یا فعالیت های قرنطینه و ردیابی را تامین کنند؟[/quote-right] اطلاعات وزارت بهداشت نشان می دهد که بیش از ۴میلیون تست کرونا در کشور انجام شده است، به نظر شما این برای مهارگیری کافی است؟ نه، در مقایسه با جمعیت کشورو میزان شیوع، قطعا کافی نیست. یک راه جواب به این سوال که آیا ایران به اندازه کافی تست می کند یا نه از طریق محاسبه "میزان مثبت بودن" است. یعنی درصد جواب مثبت آزمایشات چقدر است. این میزان دفعۀ پیش که صحبت کردیم ۱۴درصد بود. دیروز این میزان به ۲۰درصد رسید. این درصدهای بالا مفهومشان این است که تست همگانی به اندازه کافی انجام نمی شود. در کشورهایی که تست های زیاد و کافی انجام می دهند "میزان مثبت بودن" حدود ۱ تا ۳ درصد است. یعنی این کشورها صدها یا هزاران تست به طور همگانی (روی گروه متفاوتی از مردم) انجام می دهند تا یک مبتلا تایید شده پیدا کنند. سازمان بهداشت جهانی "میزان مثبت بودن" کمتر از ۵ درصد را معیار تست کافی قرار داده است. یعنی پیشنهاد می کند که در ازای هر یک مبتلا ۲۰ تست انجام شود (تعداد آزمایشات به جایی برسد که بیشتر از ۲۰ تست باید انجام بشود تا یک مبتلا پیدا شود). به غیر از بحث عدد، مسئلۀ دیگری که باید مطرح شود این است که آیا تست رایگان برای کسانی که می خواهند مرتب جایی تجمع کنند فراهم هست یا نه. مثلا اگر قرار است دانشگاه و مدارس باز شوند و حتی فاصله گذاری اجتماعی در آن رعایت می شود، اهمیت دارد که اشخاصی که در مدارس یا دانشگاه ها یا برخی ادارات کار یا به طور مداوم تجمع می کنند به طور مرتب به تست دسترسی داشته باشند، نه این که فقط یک بار مورد آزمایش قرار بگیرند. در بخش کاهشی چطور؟ براساس آنچه شما از بیرون می بینید به نظر شما در این بخش اقدام قاطعانه ای صورت گرفت؟ از چیزهایی که شنیدم به نظر من یک سری اقدامات خیلی خوب و قاطعانه بودند، اما در برخی مواقع هم تصمیم ها به اندازه کافی جدی نبودند. مثلا یادم است دفعه قبلی که درباره موج دوم صحبت می کردیم، شرایط این طور که الان اکثر استان های ایران در کد قرمز باشند نبود و برخی استان ها این مشکل را داشتند. من نمی دانم که با آن موج دوم جدی برخورد شد یا نه، یک سری تعطیلات و فعالیت ها انجام شد اما چیزی نشنیدم که در استان های درگیر کار جدی انجام بشود. به همین دلیل یک سری فعالیت های کاهشی قاطعانه نبودند، شاید هم علتش خستگی مردم بود. مثلا درباره کنکور اشخاصی بودند که موافق برگزاری آن بودند و بعضی هم مخالف و این ها هم روی تصمیم سیاست مداران و اینکه چطور مردم را قانع کنند تاثیر می گذارد. فکر می کنید به چه دلایلی این اقدامات در ایران انجام نمی شوند؟ من نمی دانم چرا فعالیت های مهارگیری در ایران انجام نمی شود، آیا پرسنل وجود ندارد؟ کیت آزمایشگاهی وجود ندارد؟ ایران کشور بی سرمایه ای نیست، چرا نمی توانند آزمایش سرتاسری و رایگان ایجاد کنند؟ یا فعالیت های قرنطینه و ردیابی را تامین کنند؟ مثلا یکی از دانشجویان من که هند رفته بود، چند روزی در فرودگاه در هند قرنطینه بود. بعد هم که به آمریکا برگشت پرسنل بهداشت عمومی نیویورک تا دو هفته یک نفر را به خانه او می فرستادند تا درجه حرارت بدنش را اندازه بگیرد و حتی به خودش هم اعتماد نمی کردند که درجه حرارتش را اعلام کند. کاش چنین اقدامات و فعالیت های قاطعانه در ایران هم انجام می شد. تهران الان متاسفانه یکی از بدترین شرایط کرونا در خاورمیانه را دارد در حالی که از لحاظ بسیاری از شاخص های اجتماعی و بهداشتی، ایران از کشورهای دیگر خاورمیانه جلوتر است. البته که ایران در اوایل پاندمی به شکل بدتری از بعضی کشورهای دیگر منطقه درگیر شد. [quote-left]برخی به مسئله ایمنی عمومی یا مصونیت گله ای اشاره می کنند، اگر چنین چیزی بخواهد به طور طبیعی و بدون واکسن به وجود بیاید، افراد زیادی کشته می شوند و به نظر من این طرز فکر درستی برای ایران نیست و یک فاجعه اخلاقی است. [/quote-left] برخلاف این دلایلی که شما آوردید در ایران معمولا مقصر اوج گیری های پاندمی مردمی هستند که به سفر می روند، در مراسم های مختلف شرکت می کنند و ... اصلا چگونه می توان رفتار مردم را کنترل کرد؟ مردم را باید آگاه و قانع کرد. اما این یک طرف ماجراست، من هربار تیتر اخبار داخلی ایران را می خوانم، متوجه می شوم که خیلی مواقع تقصیر را به گردن مردم می اندازند و می گویند مردم رعایت نمی کنند. نمی دانم شاید مردم هم فکر می کنند مسئولان می توانند فعالیت های بهتری انجام دهند. مثلا در برخی از کشورها ، نه تنها تست رایگان در اختیار مردم قرار می دهند، بلکه تسهیلات دیگری مثل کمک اقتصادی به افراد یا مراکز کسب و کار که به دلیل تعطیلات تحت فشار هستند، توزیع رایگان غذا برای افراد محتاج و ... قائل می شوند. با همه دلایلی که گفتید ایران به این مرحله رسیده است، فکر می کنید راهکار این که حداقل حالا شرایط تا حدی کنترل شود، چیست؟ من درباره طرح پیشنهادی به ایران فکر کردم. یکی از مشکلات این است که من اطلاع کاملی از امکانات ندارم و درست نمی دانم چه کارهایی قابل انجام است، به همین دلیل ممکن است طرح عملی نباشد.در طرح من فعالیت های کاهشی و مهارگیری باید کنار هم انجام بشوند. اما اگر ایران نسبت به انجام فعالیت های مهارگیری قادر نباشد، باید یک سری فعالیتهای کاهشی با قاطعیت ادامه پیدا کند. با توجه به بالا بودن میزان روزانه مبتلایان جدید، میزان قربانیان روزانه، درصد مرگ و میر و میزان مثبت بودن آزمایشات، الان موقع مناسبی برای سستی در فعالیت های کاهشی مثل لغو تعطیلی ها نیست. اگر فعالیت های کاهشی مثل تعطیلی، حفظ فاصله اجتماعی، ماسک زدن، دور کاری، حضور زوج و فرد کارکنان و غیره انجام شود قطعا برای مدتی آمار ابتلا و مرگ ومیر مقداری کاهش پیدا می کند. البته اگر نمی توانیم فعالیت های مهارگیری را کنار فعالیت های کاهشی انجام بدهیم وضعیت به جایی نمی رسد که بگوییم ما در کنترل بیماری موفق شدیم. در ضمن نمی شود که کل کشور را برای یک سال تعطیل کرد. به این نحو فقط به نوعی با بیماری مدارا می کنیم تا واکسن بیاید. اگر یک سری فعالیت های مهارگیری هم انجام شود خیلی تأثیر می گذارد. تعلیم ردیابی کار آسانی است. در واقع این پاندمی می توانست یک موقعیتی باشد برای تعلیم پرسنل بهداشت عمومی که برای آینده کشور هم مفید بود. در هر کشوری به کادر و پرسنل بهداشت عمومی احتیاج است که این ها شامل پرسنل آزمایشگاهی هم می شود. یکی از فعالیت های مهم تست کردن تعداد زیادی از جمعیت و ایزوله کردن افراد مبتلا است مخصوصأ الان که می دانیم تعداد قابل توجهی از افراد مبتلا بدون علامت ولی ناقل هستند. تست و ماسک رایگان برای مردم می تواند کمک کند. برخی به مسئله ایمنی عمومی یا مصونیت گله ای اشاره می کنند، اگر چنین چیزی بخواهد به طور طبیعی و بدون واکسن به وجود بیاید، افراد زیادی فوت می شوند و به نظر من این طرز فکر درستی برای ایران نیست و یک فاجعه اخلاقی است. اگر وضعیت وخیم تر شود، شاید موقع آن برسد که ایران از سازمان های بین المللی مثل سازمان جهانی بهداشت و پزشکان بدون مرز کمک بگیرد. در ایران شرایط، بیمارستان ها چه اقدامی می توانند انجام بدهند تا هم کرونایی ها را درمان کنند و هم بیمارهای دیگر؟ مسئولین و مدیران بیمارستان ها بهتر می توانند جواب این سوال را بدهند. با توجه به اینکه بیمارستان ها وظیفه دارند از بیماران کرونایی محافظت کنند و حتمأ شرایط مدیریتی ایجاد کردند که بتوانند به هر دو گروه برسند. البته یک بار شنیدم که کسانی گفتند که مردام باید یک مقدار بدحالی را تحمل کنند و به بیمارستان نیایند، شنیدن این حرف برای من سخت بود، چون با توجه به وضعیت کنونی اگر حال یک نفر طوری است که می خواهد به بیمارستان برود، باید این کار انجام بشود. بیمارستان ها وظیفه دارند از بیماران نگه داری کنند. این بیماری خیلی جدی است، یک نفر شاید خودش از وخامت حالش با خبر نباشد، کسانی بودند که فکر کردند این صرفا یک سرماخوردگی است و بعد فوت کردند، حتی آدم های جوان هم در این بین بودند. باز خود مدیران بیمارستان هستند که باید تصمیم گیری کنند. و سوال آخر این که وضعیت درمان بیماری به کجا رسیده است؟ به تازگی اخبار جالبی درباره درمان ترامپ منتشر شده بود، آیا این روش را می توان روی همه افراد اجرا کرد؟ نه به شکلی که که او درمان می شود. یک کوکتلی از داروهای مختلف به او دادند و جالب این که آنداروی هیدروکسی کلروکین که خودش خیلی آن را تبلیغ می کرد، اصلا جزو داروهایش نیست. در عوض به او داروی رمدسیویر به اضافه پادتن دادند. یکی دیگر از مسائل متفاوت درمان ترامپ این بود که به او دو آنتی بادی مونوکلونال با دز خیلی بالا تزریق شد. این پادتن ها خیلی گران قیمت هستند و الان در آزمایشات بالینی معمولا نصف این دز به افراد داده می شود. قبلا مطالعه ای نکرده بودند که اگر کسی دز خیلی زیادی از این پادتن بگیرد، با تاثیر منفی مواجه می شود یا نه. اما به دلایلی پزشکانش این کار را انجام دادند، حالا اگر کارهایش عجیب تر بشود می فهمیم که این مخلوط داروها با دزهای بالا عوارض جانبی هم داشته است. *بخش بعدی گفت وگو درباره آخرین یافته های علمی از کروناویروس به زودی منتشر می شود.